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Stethoskop liegt auf heller Fläche neben einem Gerichtshammer vor einem Stapel von Büchern

Die Folgen einer „unsicheren“ Dokumentation

Foto: © yavdat - stock.adobe.com
Konstantin Theodoridis
Von KONSTANTIN THEODORIDIS (Fachanwalt für Medizin- und Sozialrecht, Leiter der Rechtsabteilung PVS holding)
5 Min.Lesezeit

In seinem Urteil vom 27. April 2021 liefert der Bundesgerichtshof eine lehrreiche Darstellung, welche Folgen es haben kann, wenn in einem Arzthaftungsprozess die medizinische Dokumentation als unsicher eingestuft wird.

Was war geschehen? Ein Patient warf seiner Augenärztin vor, bei der Untersuchung einen Netzhautriss übersehen und versäumt zu haben, dabei eine Pupillenweitstellung zu veranlassen. Diese Versäumnisse führten dazu, so der Patient, dass die Netzhautablösung zu spät erkannt worden sei, mit der Folge, dass er auf dem linken Auge erblindete.

Die Augenärztin entgegnete, dass sie die Pupillenweitstellung veranlasst habe und wies auf ihren Eintrag in die elektronisch geführte Patientenakte hin. Dort fand sich der Eintrag „Pup. In medikam. Mydriasis“. Die Parteien stritten sich nun über die Beweiskraft dieses Eintrags. Die Dokumentationspflicht ist unter anderem in § 630f BGB geregelt. Dort heißt es:

1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.

Demnach hat der Behandler sicherzustellen, dass Berichtigungen und Änderungen in der Patientenakte als nachträgliche Eintragungen erkennbar sind. Auch elektronisch geführte Dokumentationen müssen nachträgliche Änderungen erkennen lassen.

Es gab keine Hinweise darauf, dass die Augenärztin den entsprechenden Eintrag nachträglich eingefügt hätte. Das ist ihr auch nicht vorgeworfen worden. Die Tatsache aber, dass die Ärztin ein System der elektronischen Aktenführung verwendete, das nicht geeignet war, Änderungen oder Berichtigungen nachzuvollziehen, sahen die Bundesrichter als ausreichend an, der Dokumentation keine Beweiskraft zuzusprechen. Es kam den Richtern also nicht darauf an, ob es Verdachtsmomente einer unzulässigen nachträglichen Eintragung gab. Entscheidend war allein, dass das System selbst die Erkennung nachträglicher Änderungen nicht ermöglichte. Die Entscheidung mag überraschen, zumal § 630f BGB nicht die Verwendung „fälschungssicherer“ elektronischer Systeme vorschreibt, sondern lediglich die Nachvollziehbarkeit der Änderungen vorsieht. Der BGH sieht aber die Gefahr, dass der Patient „außerhalb des maßgeblichen Geschehensablaufs“ stehe und regelmäßig nicht in der Lage sei, Anhaltspunkte für eine bewusste oder versehentliche nachträgliche Abänderung der elektronischen Dokumentation vorzutragen.

Auf Grund dessen fehle der Dokumentation die nötige Beweiskraft. Vielmehr spricht der BGH der Dokumentation auch eine Indizwirkung ab, dass eine eingetragene Leistung tatsächlich erbracht worden sein könnte.

Kann der Behandler somit nicht auf anderem Wege beweisen, dass er die Leistung ordnungsgemäß erbracht hat, läuft er nach dieser Entscheidung Gefahr, sich dem Vorwurf eines Befunderhebungsfehlers auszusetzen und im Falle eines eingetretenen Schadens beim Patienten auch zu haften.

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