Zum Hauptinhalt
Stethoskop liegt auf heller Fläche neben einem Gerichtshammer vor einem Stapel von Büchern

Hybrid-DRG: Zur Abrechenbarkeit wahlärztlicher Leistungen neben der sektorengleichen Vergütung

Foto: © yavdat - stock.adobe.com
Konstantin Theodoridis
Von KONSTANTIN THEODORIDIS (Fachanwalt für Medizin- und Sozialrecht, Leiter der Rechtsabteilung PVS holding)
5 Min.Lesezeit

Die Ambulantisierungsbestrebungen schreiten voran. Auf mehreren Ebenen erfolgen Aktivitäten, die dazu dienen sollen, vollstationäre Aufnahmen zu reduzieren, indem Behandlungen, insbesondere Operationen, ambulant durchgeführt werden sollen. So ist zum Beispiel zum 1. Januar 2024 der Katalog für ambulante Operationen (AOP-Katalog) um 171 Operationsmöglichkeiten erweitert worden, die – so der GKV-Spitzenverband – 300.000 vollstationäre Fälle pro Jahr entsprechen.

Bereits mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG), wurde der § 115d SGB V eingeführt, wonach die stationsäquivalente psychiatrische Behandlung eine vollstationäre Behandlung darstellen kann, obwohl die Behandlung nicht in den Räumlichkeiten des Krankenhauses erfolgt, sondern vielmehr im häuslichen Bereich des jeweiligen Patienten.  Dass ein Etikett nicht zwingend auf einen Inhalt im herkömmlichen Sinne schließen lässt, zeigt sich auch an der tagesstationären Behandlung im Sinne des § 115e SGB V.

Zugelassene Krankenhäuser können demnach in medizinisch geeigneten Fällen, wenn eine Indikation für eine stationäre somatische Behandlung vorliegt, mit Einwilligung der Betroffenen, anstelle einer vollstationären Behandlung, eine tagesstationäre Behandlung ohne Übernachtung im Krankenhaus erbringen. Die Übernachtung fällt in diesem Zusammenhang als Kriterium – zur Abgrenzung der ambulanten – von der stationären Behandlung weg. Die tagesstationäre Behandlung wird zur stationären Behandlung erklärt, obwohl der Patient noch am selben Tag das Krankenhaus verlassen kann.

Lediglich die spezielle sektorengleiche Vergütung, gemeinhin als Hybrid-DRG bezeichnet, nimmt keine Änderung an der Begrifflichkeit vor, sondern setzt für die Liste aufzunehmender Indikationen eine einheitliche Vergütung fest. Hierbei bleibt eine ambulante Leistung eine ambulante Leistung und stationär bleibt stationär. Sinn und Zweck der Vorschrift des § 115f SGB V ist, die Attraktivität der faktisch (kurz-)stationären Leistung dadurch zu steigern, dass es finanziell keinen Unterschied mehr macht, wenn der Patient über Nacht im Krankenhaus bleibt.

Eine Frage, die sich im Zusammenhang mit den Ambulantisierungsbestrebungen stellt, ist, in welcher Weise die Normen des Krankenhausentgeltgesetzes bezüglich der wahlärztlichen Leistungen Anwendung finden. Grundsätzlich beziehen sich wahlärztliche Vereinbarungen nicht auf ambulante Behandlungen. Wie wir gesehen haben, kommt es, zumindest in den in §§ 115 d und e SGB V beschriebenen Fällen, nicht auf das äußere Erscheinungsbild an, sondern vielmehr auf den gesetzgeberischen Zweck und dessen Formulierungen im Gesetz.

Sowohl bei der stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung, als auch bezüglich der tagesstationären Leistungen ist der Gesetzgeber aktiv geworden und hat die maßgebliche Norm zu den wahlärztlichen Leistungen entsprechend ergänzt. So heißt es nun in § 17 Abs. 3 Krankenhausentgeltgesetz: „Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären, stationsäquivalenten, tagesstationären und teilstationären sowie einer vor- und nachstationären Behandlung (§ 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses;…“

Dementsprechend sind in den beschriebenen Fällen die Leistungen kraft Gesetzes als stationäre Leistungen klassifiziert worden, obwohl die Kriterien für das Vorliegen einer stationären Behandlung im herkömmlichen Sinne zu verneinen sind.

Stationsäquivalente psychiatrische Leistungen und tagesstationäre Behandlungen sind unter den Voraussetzungen des § 17 Abs. 1 und 3 KHEntgG wahlleistungsfähig. Hervorzuheben ist in diesem Zusammenhang auch die Erstreckung der Wahlleistungsvereinbarung auf externe Leistungserbringer, die im Rahmen der häuslichen psychiatrischen Behandlung in diese einbezogen werden und daran teilnehmen.

Gesetzlich nicht geregelt ist die Wahlleistungsfähigkeit der Leistungen nach § 115f SGB V. Weder in § 17 KHEntgG, noch in § 6a GOÄ wird, wie bezüglich der §§ 115d und e geschehen, die spezielle sektorengleiche Vergütung erwähnt. Dennoch kann davon ausgegangen werden, dass bei Vorliegen der konkreten Voraussetzungen die Wahlleistungsfähigkeit gegeben ist. Zwar wäre eine entsprechende Klarstellung im Gesetz hilfreich, wie auch der PKV-Verband gefordert hatte, doch zwingend wäre dies nicht.

Im Gegensatz zu den stationsäquivalenten psychiatrischen und den tagesstationären Leistungen, liegt bei den Leistungen mit der sektorengleichen Vergütung keine Verschiebung der Sektorengrenze vor.  Wie bereits erwähnt, sind die Leistungen auch im herkömmlichen Sinne ambulant bzw. stationär. Die Vorschrift setzt lediglich eine identische Vergütung fest, damit keine Anreize für vollstationäre Aufnahmen von Patienten geschaffen werden, die auch ambulant hätten behandelt werden können. Entscheidet sich der Krankenhausträger – aus welchen Gründen auch immer – dennoch für eine stationäre Aufnahme, ist sie abrechnungsrechtlich auch als solche zu behandeln. Die Regelungen über die Wahlleistungsvereinbarungen können in diesen Fällen in vollem Umfang Anwendung finden. Lediglich die Fallpauschale richtet sich nach den Vorschriften des § 115f. SGB V.

Gewinnen Sie eine Ninja CREAMi Eismaschine
PVS einblick Gewinnspiel 2/24

Gewinnen Sie eine Ninja CREAMi Eismaschine

Mehr erfahren
PVS holding beim Winterkongress der KFO-IG in Oberlech am Arlberg
PVS kurz + knapp

PVS holding beim Winterkongress der KFO-IG in Oberlech am Arlberg

Vom 24.02 bis 02.03 fand in Oberlech am Arlberg (Österreich) traditionell der 18. Winterkongress der KFO-IG statt.

Mehr erfahren
Ausgabe: 01/2024

Titelthema – Tanz der Hormone