Mit Einführung der sogenannten Hybrid-DRG beabsichtigte der Gesetzgeber, bestimmte stationäre Leistungen in die ambulante Leistungserbringung zu überführen. Dies ist ein wesentlicher Schritt, um die Ambulantisierung weiter zu fördern. Alle Ärzte mit einer Genehmigung fürs ambulante Operieren sind seitdem zur Abrechnung dieser speziellen Fallgruppen berechtigt. Die PVS pria unterstützt ihre Kunden bei der Umsetzung dieser für niedergelassene Ärzte neuen Abrechnungssystematik als zuverlässiger Partner und greift dabei auf eine langjährige Expertise zurück.
Seit Januar 2025 gelten sie, die neuen Pauschalen zur Vergütung von Hybrid-DRG: Dabei handelt es sich um eine Erweiterung der bereits im Vorjahr eingeführten sektorengleichen Vergütungssystematik für medizinische Leistungen, in deren Zuge Krankenhäusern wie auch Vertragsarztpraxen spezielle Fallpauschalen gezahlt werden. Hybrid-DRG (DRG: „Diagnosis Related Groups“ bzw. „diagnosebezogene Fallgruppen“) gelten demnach für eine bestimmte Auswahl an Eingriffen und Operationen, die zuvor überwiegend in Krankenhäusern und Kliniken erfolgt sind, nun aber unabhängig von der Frage, ob ambulant oder stationär, honoriert werden. Die erwähnte Erweiterung des Katalogs, basierend auf Verhandlungen zwischen GKV-Spitzenverband, Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) und Deutscher Krankenhausgesellschaft (DKG), ermöglicht nun eine Abrechnung von über 500 Eingriffen aus neun Leistungsbereichen.
Die Gründe für die sektorengleiche Vergütung sind vielfältig: Neben der Etablierung fairerer Abrechnungsprozesse soll sie auch zu einer verbesserten Patientenversorgung führen und langfristig das Gesundheitssystem stärken. Mit Blick auf die steigenden personellen Herausforderungen in den Krankenhäusern wird hierzulande aber vor allem die Förderung ambulanter Eingriffe immer dringlicher. „Ziel der neuen Verordnung ist ganz klar, das vorhandene Potenzial der Ambulantisierung weiter zu steigern“, weiß auch Ulrich Overhamm, Leiter DRG bei der PVS pria. „Dies soll mittels einer Reduzierung stationär erbrachter Leistungen geschehen, um letztlich auch das Pflegepersonal in den Kliniken zu entlasten.“ In den meisten Fällen sei der Erlös über Hybrid-DRG im Vergleich zum Honorar für ambulantes Operieren höher, jedoch niedriger als bei einer stationären DRG-Behandlung, ergänzt Overhamm.
Verfahren läuft im „Regelbetrieb“
Eine erste Vereinbarung rund um diese neue Vergütung sollte ursprünglich bereits bis zum 31. März 2023 in Stein gemeißelt sein – damals konnte allerdings keine fristgerechte Einigung unter den drei Vertragsparteien erzielt werden. Auch 2024 stockte der Prozess noch, da zu Beginn des Jahres noch nicht alle Krankenkassen über die notwendige Technik zur Abrechnung der Hybrid-DRG verfügten. Somit konnten Vertragsärzte in dieser Phase ihre Leistungen lediglich über die Kassenärztliche Vereinigung abrechnen. „Einige Kassen haben jedoch im Laufe des Jahres einer Übergangsvereinbarung mit einem eigens dafür definierten Datensatzformat zugestimmt“, blickt Ulrich Overhamm zurück. „So war es auch externen Dienstleistern wie der PVS möglich, direkt mit den Krankenkassen abzurechnen.“ Zu diesem Zeitpunkt sei es wichtig gewesen, Kontakte zu knüpfen, um bis zum Start der vollumfänglichen Hybrid-DRG-Abrechnung am 1. Januar 2025 Erfahrungen zu sammeln, etwa bezüglich der Datensatz-Gestaltung, der Übermittlung sowie Rückmeldungen zu den Kassen.
Die aktuelle Vergütungsvereinbarung für 2025 sieht eine Erweiterung des Hybrid-DRG-Katalogs um die Leistungsbereiche Endoskopische Eingriffe an der Galle, der Leber und am Pankreas, Proktologische Eingriffe an Analfisteln, Eingriffe an Hoden und Nebenhoden, Hernienchirurgie sowie Operationen am Sinus pilonidalis vor. Mehr und mehr hat sich mittlerweile das neue Verfahren der vertragsärztlichen Abrechnung eingespielt, sodass es nun im „Regelbetrieb“ läuft. Bestehende Herausforderungen wie Zahlungsverzögerungen, basierend auf Fehlerrückmeldungen beim elektronischen Datenaustausch einiger Kassen, gilt es nun noch zu meistern. „Die jährlichen Fallzahlen sollen bis Ende 2025 rund 300.000 Fälle abbilden; für das Jahr darauf sind bereits 1 Million Fälle geplant“, berichtet Ulrich Overhamm von der PVS pria. Bis 2030 würden sogar 2 Millionen Hybrid-Fälle von den Vertragspartnern anvisiert, so der Experte.
Dienstleistungspaket der PVS pria
Damit gerade vor dem Hintergrund dieser steigenden Tendenz die Abrechnung der Hybrid-DRG reibungslos gelingt und Ärzte die neuen Potenziale für ihre Praxis ausschöpfen können, steht die PVS pria ihren Kunden wie gewohnt mit einem umfassenden Dienstleistungspaket zur Seite: Neben der täglichen Abrechnung für schnelle Liquidität entstehen für die Ärzte keinerlei weitere Softwarekosten, da die PVS den DRG-Grouper bereitstellt. Während die einfache Datenübertragung per API oder Online-Erfassung erfolgt, findet der Rechnungsversand an die Krankenkassen per Datenaustausch statt. Auch Abrechnungen gegenüber sonstigen Kostenträgern, wie beispielsweise Sozialhilfe, Polizei oder Bundeswehr, sind möglich. Ebenso garantiert der Rundum-Service der PVS pria jederzeit den Austausch mit persönlichen Ansprechpartnern. „Zur Entlastung der Ärzte zählt dabei auch die fachliche Kommunikation, die wir mit den Kassen führen, wie auch die Weiterleitung entsprechender Rückmeldungen an die Leistungserbringer“, ergänzt Ulrich Overhamm.
Klar ist: Neben den Vorteilen der Ambulantisierung bringt die neue Abrechnungssystematik für den niedergelassenen Bereich eben auch die ein oder andere Herausforderung mit sich. Eine wertvolle Unterstützung stellt daher zudem die digitale Kommunikationsplattform PVS dialog dar, in der sämtliche Abrechnungsinformationen einsehbar sind. „Unsere Kunden können dort in einer Maske die Patientendaten eingeben und direkt sehen, ob es sich um einen Hybrid-DRG-Eingriff handelt oder nicht“, so Ulrich Overhamm. Ein weiterer Benefit für die Ärzte sei zudem, dass die PVS in der Lage ist, im eigenen System die Hybrid-DRG-Pauschale auf verschiedene Leistungserbringer aufzuteilen. „Diese direkte Zuordnung – beispielsweise auf Anästhesist, Operateur und Pathologen – erfolgt nach einem vorgegebenen Schlüssel, den wir vom Kunden erhalten.“ Da das DRG-System im jährlichen Rhythmus weiterentwickelt wird (nach § 17b Absatz 2 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz), gilt die derzeitige Verordnung noch bis zum 31. Dezember 2025. Für das Jahr 2026 wurde kürzlich auf Initiative von KBV und GKV-Spitzenverband eine erweiterte Auswahl an Leistungen verabschiedet, die dann per Hybrid-DRG vergütet werden sollen. Der neue Beschluss berührt unter anderem mehrere kardiologische Eingriffe, perkutan-transluminale Gefäßinterventionen, Cholezystektomien, Appendektomien sowie die Hernienchirurgie.
Hintergrund der Hybrid-DRG
Im Jahr 2019 hatte der Gesetzgeber die KBV, die DKG sowie den GKV-Spitzenverband dazu aufgerufen, das ambulante Operieren weiterzuentwickeln. Ziel war es, hierfür höhere Anreize zu schaffen. Bestimmte stationäre Eingriffe und Operationen dürfen daher seit Januar 2024 auch ambulant durchgeführt werden – hierfür wurde eine spezielle sektorengleiche Vergütung, die
sogenannten Hybrid-DRG, realisiert. Unabhängig davon, ob ein Eingriff ambulant oder stationär erfolgt ist, werden nun diese Fallpauschalen gezahlt. Im Rahmen der aktuellen Hybrid-DRG-Verordnung 2025 fand eine Erweiterung des bisherigen Leistungskatalogs von zwölf auf insgesamt 22 Leistungsgruppen statt.
