Etwa zwei bis drei Prozent der Weltbevölkerung sind von einer Zwangsstörung betroffen: Bei dieser ernstzunehmenden psychischen Erkrankung entsteht der starke Drang, bestimmte Gedanken oder Tätigkeiten regelmäßig zu wiederholen. Häufige Formen des Leidens sind Wasch- und Reinigungszwänge, Kontrollzwänge oder Ordnungs- und Symmetriezwänge. Auch wiederkehrende Gedanken rund um unmoralische oder gewalttätige Inhalte können bei Betroffenen für einen Anstieg von Angst und Anspannung sorgen. Die Psychologische Psychotherapeutin Dr. Katharina Bey ist Leiterin der Spezialambulanz für Zwangsstörungen am Universitätsklinikum Bonn. Im Gespräch mit PVS einblick erläutert sie typische Handlungsmuster und erfolgversprechende Therapiemöglichkeiten.
Die meisten Menschen pflegen feste Gewohnheiten und kennen wiederkehrende Gedanken – ab wann jedoch deutet sich diesbezüglich ein problematisches Verhalten an?
Dr. Katharina Bey: Von einer klinisch-relevanten Zwangsstörung ist die Rede, wenn diese Handlungen und Gedanken im Alltag immer mehr Zeit und Raum in Anspruch nehmen. Die betroffenen Personen geraten in ein zunehmend enger werdendes Korsett aus Regeln, schränken ihre Aktivitäten und Sozialkontakte zusehends ein und können die Wohnung zum Beispiel erst dann verlassen, wenn sie zuvor bestimmte Kontrollrituale oder innere Abläufe wiederholt ausgeführt haben. Solche Zwänge sind äußerst schambehaftet, denn den Menschen ist durchaus bewusst, dass ihr Verhalten übertrieben ist. Das akute Gefühl und die Sorgen sind in diesem Moment aber so stark ausgeprägt, dass es ihnen sehr schwerfällt, dem Zwang nicht nachzugeben.
Welche Gedanken drängen sich Menschen mit einer Zwangsstörung mitunter auf?
Überlegungen wie „Habe ich die Haustür abgeschlossen?“ oder „Ist der Herd ausgeschaltet?“ dürften die allermeisten kennen – auch aufdringliche Gedanken wie „Ich könnte beim Autofahren einfach das Lenkrad rumreißen“ sind grundsätzlich nicht pathologisch. Da unser Gehirn evolutionsbiologisch dazu angelegt ist, potenzielle Gefahren zu antizipieren, produziert es derart einschießende Gedanken ganz automatisch. Problematisch wird es, wenn eine übermäßige negative Bewertung dieser Gedanken hinzukommt: „Wenn ich den Herd wirklich nicht ausgeschaltet habe, könnte ein Feuer ausbrechen – dann wäre ich verantwortlich für den Tod meiner Nachbarn!“ Solch starke Bewertungen führen dazu, dass Angst und Anspannung entstehen: Da erscheint es zunächst nachvollziehbar, dass Menschen mit diesen Vorstellungen ihre negativen Gefühle reduzieren möchten. Sie kontrollieren also erneut den Herd, was auch für eine kurzfristige Beruhigung sorgt. Langfristig jedoch führt dieses Verhalten dazu, dass die Betroffenen das Vertrauen in sich selbst verlieren. Das ist das Paradoxe daran: Je häufiger die Personen einen Sachverhalt kontrollieren, desto unsicherer werden sie.
Patienten mit einer Zwangsstörung fällt es also schwer, diese Handlungen trotz offensichtlicher Sinnlosigkeit zu unterbinden …
… was sich zum Beispiel auch im Zwang, wiederholt den Wasserhahn zu überprüfen, widerspiegelt. Da wird der Hahn immer wieder auf- und zugedreht, bis er irgendwann tatsächlich nicht mehr richtig schließt. Somit führt die Handlung zum genauen Gegenteil des erhofften Ziels. Das trifft auf viele Formen der Erkrankung zu: Der Zwang verspricht den Betroffenen ein Gefühl von Kontrolle, raubt sie ihnen aber letztendlich. Das löst einen immensen Leidensdruck aus.
Zwänge können sehr vielgestaltig sein: Welche Formen gibt es noch?
Waschzwänge gehen teils mit der Befürchtung einher, sich selbst oder andere mit einer Krankheit zu infizieren. Oftmals steht aber auch ein Gefühl des Ekels im Vordergrund: Eine Kontamination der eigenen Wohnung könnte dazu führen, dass man sich an diesem wichtigen Rückzugsort nicht mehr sicher fühlt. Weitere Beispiele finden sich im Bereich der aggressiven oder sexuellen Zwangsgedanken: Da gibt es die Befürchtung, man könnte gewalttätig oder übergriffig handeln, was der eigenen Persönlichkeit aber komplett entgegensteht. Die Betroffenen verstricken sich dann in endlose Grübelschleifen oder versuchen Gewissheit zu erlangen, indem sie eigene körperliche Reaktionen überprüfen. Bei Wiederholungszwängen wiederum führen Betroffene immer wieder eine bestimmte Handlung aus, um etwas Schlimmes zu verhindern, zum Beispiel: „Ich darf keinen negativen Gedanken haben, wenn ich über eine Türschwelle trete. Geschieht dies doch, muss ich noch mal zurückgehen – sonst könnte meiner Familie etwas passieren.“ Grundsätzlich können Zwänge fast jede Form annehmen, dienen aber immer der Regulation unangenehmer Gefühle und der Verhinderung befürchteter Szenarien.
Welche weiteren „Funktionen” besitzen Zwangshandlungen?
Manchmal entstehen Zwänge auch aufgrund grenzüberschreitender Erfahrungen wie Mobbing oder nach traumatischen Erlebnissen. Exzessives Waschen und Reinigen hat dann beispielsweise die Funktion, die Grenze zu anderen Menschen wieder aufzubauen. Da geht es darum, Sicherheit zurückzugewinnen, indem man eine klare Trennlinie zieht zwischen dem kontaminierten Außen und dem Innen, dem Zuhause, das auf eine exzessive Art und Weise reingehalten werden muss. Ein Anspruch, dem man gar nicht gerecht werden kann – doch der Zwang fordert es.
Das verdeutlicht den hohen Leidensdruck. Wohin führt dieses ständige Wiederholen, dieses andauernde Rückversichern? Und was resultiert aus der Aufrechterhaltung eines Zwangs?
Gerade tabuisierte Zwangsgedanken, die unter anderem aggressive, sexuelle oder religiöse Themen berühren, lösen eine starke Anspannung aus. Da fragen sich die Betroffenen nicht selten, ob es tatsächlich einen unkontrollierbaren inneren Anteil gibt, der aus einem Impuls heraus entsprechend den bedrohlichen Gedanken handeln könnte. Es entsteht die Auffassung: „Wenn sich dieser Gedanke nicht unterdrücken lässt, ist er vermutlich wirklich wahr!“ Wer den Teufelskreis aus Reiz, Anspannung, Zwangshandlung und kurzfristiger Erleichterung jedoch nie verlässt, kommt auch nicht in die Situation, in der er die Erfahrung macht, dass auch ohne ein ständiges Rückversichern nichts Schlimmes passiert. Denn jede Kontrollhandlung bestärkt den Betroffenen in seinem Denkmuster. Auf der anderen Seite besteht aber die Chance, zu lernen, dass tatsächlich keine Katastrophe eintritt, man die starken Gefühle auch ohne Zwang bewältigen und sich selbst vertrauen kann.
Modernes Behandlungsangebot und umfangreiche Diagnostik
Die Bonner Spezialambulanz für Zwangsstörungen an der Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie steht als ein zentraler Ansprechpartner für Behandlung suchende Menschen mit Zwängen zur Verfügung. Diese werden von einem interdisziplinären Team aus Ärztinnen und Ärzten sowie Psychologinnen und Psychologen betreut. Das Behandlungsangebot orientiert sich an aktuellen und wissenschaftlich begründeten Leitlinien. Auf der Grundlage einer umfangreichen Diagnostik informieren und beraten die Expertinnen und Experten der Spezialambulanz zu den geeigneten ambulanten, teil- und vollstationären Therapiemöglichkeiten in der Klinik. In regelmäßigen Abständen werden auch Angehörige von zwangserkrankten Menschen zu einer Veranstaltung eingeladen, um grundlegendes Wissen zur Entstehung von Zwängen und Empfehlungen zum Umgang mit Betroffenen vorzustellen. Zudem besteht die Möglichkeit, die Forschung durch Studienteilnahmen zu unterstützen.
Wie entwickelt sich eine Zwangsstörung? Was ist zu neurobiologischen Ursachen, aber auch Erfahrungen aus der Kindheit zu sagen?
Aus verschiedenen Studien wissen wir, dass die Genetik hier eine wichtige Rolle spielt. Es existiert aber nicht ein bestimmtes Gen, das für die Erkrankung verantwortlich ist – vielmehr scheinen viele einzelne Genvarianten mit jeweils kleiner Effektstärke dazu beizutragen, dass sich das Risiko für eine Zwangsstörung erhöht. Häufig sehen wir, dass dann auch Eltern oder Geschwister entsprechende Symptome zeigen. Äußere Faktoren können die Erkrankung ebenso mitbedingen: stressvolle Lebensereignisse, Todesfälle im nahen Umfeld oder neue Entwicklungsschritte in Schule oder Beruf. Zudem können biographische Lernerfahrungen die Entstehung von Zwängen begünstigen: Ist ein Kind zum Beispiel überbehütet aufgewachsen, hatte es vielleicht nicht die Möglichkeit, selbstständig herauszufinden, was im Leben gefährlich ist, und was nicht.
Am Uniklinikum Bonn leiten Sie die Spezialambulanz für Zwangsstörungen: Wie gestaltet sich der Weg zu einer Diagnose?
Die Kernmerkmale der Erkrankung sind die erwähnten aufdringlichen Zwangsgedanken und die wiederholten Zwangshandlungen, die ausgeführt werden, um Angst, Anspannung und Unsicherheit zumindest kurzzeitig zu reduzieren. Den Betroffenen ist bewusst, dass diese Gedanken ihre eigenen sind und nicht – wie etwa bei einer Psychose – von außen eingegeben werden. Früher hing die Diagnose „Zwangsstörung” unter anderem von dem Kriterium ab, wie häufig die belastenden Gedanken und Handlungen im Alltag auftreten; heute orientiert man sich primär am Leidensdruck und an der Intensität der erlebten Beeinträchtigung.
Wie ist es möglich, belastende Zwangsgedanken dauerhaft in den Griff zu bekommen?
Es mag zunächst paradox klingen, doch wer seine Zwangsgedanken loswerden möchte, muss sie in einem ersten Schritt zulassen, anstatt sie krampfhaft zu unterdrücken. Ziel ist es, sie als das zu bewerten, was sie sind: Lediglich Gedanken, die nichts über die eigene Person oder die Realität aussagen müssen. Diese Akzeptanz hat im Idealfall zur Folge, dass sich Betroffene nicht mehr in ihrem Verhalten einschränken. Dass sie vielmehr die eigenen Werte herausstellen und dementsprechend handeln. Der Gedanke darf dabei weiterhin präsent sein, muss aber eben nicht zwangsläufig Einfluss auf das Verhalten nehmen. Hierzu gibt es ganz unterschiedliche Techniken: Eine Möglichkeit ist es, sich belastende Gedanken wie Wolken am Himmel vorzustellen und diese weiterziehen zu lassen. Auch sogenannte Defusionstechniken können hilfreich sein, um eine Distanz zu den eigenen Ängsten aufzubauen. Manch einer imaginiert die im Kopf umherschwirrenden Gedanken daher mit einer verzerrten Stimme, andere wiederum stellen sich einen Papagei auf der Schulter vor, der ihnen unentwegt ins Ohr plappert.
In der Bonner Spezialambulanz für Zwangsstörungen beraten Sie zu geeigneten ambulanten, teil- und vollstationären Therapiemöglichkeiten. Wie wichtig ist dabei der methodische Ansatz der Exposition?
Zu Beginn einer Therapie vermitteln wir Grundlagenwissen rund um die Entstehung und Aufrechterhaltung von Zwängen. Zudem erläutern wir, weshalb Expositionen und Reaktionsmanagement – also Konfrontationen mit angstauslösenden Gedanken und Situationen – so wichtig sind. Das ist kein einfacher Schritt, daher möchten wir am Anfang ein Grundvertrauen schaffen. Bei der Expositionstherapie geht es darum, das übliche Zwangsverhalten in kritischen Situationen eben nicht auszuführen, sondern die aufkommende Angst und Anspannung immer weiter ansteigen zu lassen, ohne dagegen vorzugehen. Die Patienten sollen die Erfahrung machen, dass ihr erwartetes Szenario trotz aller Befürchtungen nicht eintrifft und sie die aufkommenden Gefühle bewältigen können. Während eine Zwangshandlung also für kurzfristige Erleichterung, jedoch langfristige Qualen sorgt, erzeugt die Konfrontation mit den Ängsten im ersten Schritt starke Ablehnung, perspektivisch aber die ersehnte Verbesserung der Symptome.
